Operacje przy pomocy robotów? "Potrzebna jest regulacja"

Dysponujecie dziś państwo w swojej klinice zaawansowanym sprzętem robotycznym do przeprowadzania zabiegów?

Paweł Łęgosz: Roboty są szczególnie przydatne w operacjach urologicznych, np. w przypadku nowotworu stercza. Zabieg można przeprowadzić bardzo precyzyjnie, po jego wykonaniu – co jest bardzo istotne – pacjent nie tylko wraca szybciej do zdrowia, ale także nie traci sprawności seksualnej, choćby ze względu na oszczędność operacyjną, dzięki której nie są uszkadzane istotne elementy organizmu. Oczywiście taki robot nie w każdej dziedzinie chirurgii się sprawdza, ale w operacjach w obrębie miednicy mniejszej jak najbardziej, jest fantastyczną pomocą i bez niego trudno sobie dziś wyobrazić operacje na najwyższym poziomie. W Stanach Zjednoczonych są specjaliści, którzy zajmują się operowaniem kobiet i mężczyzn w obrębie miednicy mniejszej właśnie z udziałem robota, jest to dziś podspecjalizacja. W Polsce robotyka wchodzi w użycie, ale tutaj ważną rolę musi spełnić organ założycielski, czyli resort zdrowia. Rzecz w tym, że osoby, które wykonują operacje za pomocą robota, muszą być certyfikowane – podobnie jak pilot samolotu, który, zanim samodzielnie usiądzie za sterami, musi najpierw odbyć okres ćwiczebny, później lata pod kontrolą kogoś, a dopiero później będzie mógł wystartować i wylądować samemu. Podobnie jest z lekarzem, operatorem robota. Nie można sobie, tak po prostu, kupić za miliony takiego robota, a potem, bez doświadczenia, stanąć do operacji. To by była prosta ścieżka do powikłań, więc idea robotyki byłaby bez sensu.

W klinice ortopedii przygotowujemy się do operacji za pomocą robota, planujemy ją na jesień. Mamy zamiar wypożyczyć takie urządzenie, na szczęście nasza ekipa jest już przeszkolona na dwóch typach robotów, więc jesteśmy w stanie płynnie przejść do wykonywania tego typu zabiegów. Tym, co nas w tej chwili ogranicza to fakt, że koszt operacji z użyciem robota w ortopedii nie do końca jest w stanie pokryć się z kwotą, jaką dostajemy za jej wykonanie z NFZ. Dokąd takie zabiegi ortopedyczne nie będą odpowiednio refinansowane, to my, korzystając ze środków publicznych, podlegając dyscyplinie finansowej, nie możemy narażać szpitala na straty.

Może się mylę, ale uważam, że o finansowaniu powinna decydować ekonomika. Jeśli po takiej operacji wykonanej przy wsparciu robota, będzie mniej powikłań, pacjenta będzie można szybciej wypisać do domu, jeśli w ostatecznym rachunku to się opłaci, to zapewne zapadnie odpowiednia decyzja na szczeblu rządowym.

Po to właśnie zostały te operacje z pomocą robotów wprowadzone i są obecnie mocno propagowane, żeby zabiegi były wykonywane z jak największą dokładnością, żeby pacjent nie wracał. Tym, co płatnik powinien wziąć pod uwagę, to powikłania, jakie są generowane przez konkretny oddział, gdyż to on właśnie za nie płaci. Jeśli są powikłania, bo zabieg został źle wykonany, jeśli jest potrzebna tzw. reoperacja, czyli poprawka, to nasz narodowy ubezpieczyciel również za te poprawki płaci, nie pytając się, dlaczego tak się wydarzyło. Moim zdaniem, jeśli wszystko – cały cykl szkoleń zrobi się tak, jak trzeba – to operacje z udziałem robota mogą być tańszą alternatywą, gdyż pacjent nie wróci na operację rewizyjną.

Kolejna korzyść: jeśli się operuje za pomocą robota, jest to bezpieczniejsze procesowo.

Oczywiście, m.in. właśnie z tego powodu robotyka została tak powszechnie wprowadzona w Stanach Zjednoczonych, gdzie niemal każdy pacjent jest pacjentem komercyjnym i każdy błąd wiąże się z wysokim odszkodowaniem. Natomiast dzięki temu, że wspomaga nas robot, to cały raport planowania operacji zostaje stworzony przez komputer. Wówczas lekarz jest się w stanie obronić, że zarówno zaplanowanie zabiegu, jak i jego przeprowadzenie, zostało wykonane prawidłowo. Pamiętajmy jednak, że w naturze nic nie przebiega idealnie, są operacje, które są obarczone kilku-, albo nawet kilkunastoprocentowym ryzykiem powikłań. Mogą one być spowodowane niekoniecznie tym, co się działo w szpitalu, czyli działaniami chirurga, tylko innymi przyczynami, np. stanem pacjenta. W tych przypadkach, w razie procesu, również taki raport robota bardzo się przydaje.

Z mojej wiedzy wynika, że aby takie operacje przy wsparciu robota spinały się finansowo, to w jednym miejscu należałoby ich wykonywać wiele. Robot powinien pracować non stop, żeby na siebie zarobić. Znam natomiast przypadki, że placówka medyczna dokonuje zakupu takiego sprzętu za kilkanaście milionów zł. i używa go „od wielkiego dzwonu”, głównie na potrzeby medialne.

Faktycznie, tak się dzieje. Na szczęście sygnały, jakie wypływają z Ministerstwa Zdrowia, wskazują, że resort także ma świadomość, iż powinna być kontrola nad tego typu zakupami i operacjami. Pamiętam czasy, kiedy została uwolniona endoprotezoplastyka – były to procedury nielimitowane. Wówczas krajowy konsultant d.s. ortopedii jasno wyznaczył granice: jeśli dany ośrodek wykonuje tyle a tyle zabiegów pierwotnych biodra, kolana, kilkanaście zabiegów rewizyjnych, to może wykonywać te zabiegi nielimitowanie; natomiast jeśli liczba zabiegów była poniżej tej normy, to zgody na nielimitowalność nie było, gdyż przyczyniałoby się to do wzrostu powikłań, czego nikt nie chce. Podejrzewam więc, że będzie również taka regulacja co do zabiegów przeprowadzanych za pomocą robotów, co ukróci niemądrą praktykę, kiedy to jakieś np. starostwo wydaje mnóstwo pieniędzy na zakup takiego sprzętu, zrobią kilka zabiegów, a lokalne media odtrąbią sukces. To jest wabik na pacjentów, którzy – w nadziei, że jeśli lokalna placówka medyczna posiada takie urządzenie – to zostaną tam zoperowani w sposób wybitnie światowy. W moim rozumieniu etyki wykonywania zawodu lekarza taki marketing jest nieuczciwy, zwłaszcza, że większość mniejszych szpitali dysponuje ekipą lekarzy bardzo doświadczonych w wykonywaniu operacji w sposób tradycyjny, co jest mniej ryzykowne dla pacjenta, niż gdyby chcieli to robić – nie mając właściwego przeszkolenia i kompetencji – za pomocą robota.

Ktoś mógłby zarzucić, że przemawia przez pana wyższość specjalistów związanych z większymi ośrodkami, podczas gdy w tych mniejszych także toczy się życie i docierają tam zdobycze cywilizacji.

Powiem tak: niedawno miałem zaszczyt przebywać przez trzy miesiące w szpitalu uniwersyteckim w Padwie, placówce z wielką tradycją i jeszcze większym wkładem w nauki medyczne. Ten szpital jest numerem jeden we Włoszech, 66. na świecie, liczy się. Tam gros zabiegów ortopedycznych jest wykonywanych przez bardzo doświadczony zespół medyczny, a robotyka dopiero teraz jest u nich wprowadzana, zgodnie z zasadą, że lepiej się człowiek naje małą łyżeczką, nie warto wprowadzać robotyki na hura, liczy się perfekcyjne przygotowanie, doświadczenie w tego typu zabiegach. Jeśli już jesteśmy na tym etapie – fantastycznie, robot, wraz z perfekcyjnym operatorem będą stanowiły dobry tandem, a pacjenci – oraz ubezpieczyciel – tylko na tym skorzystają. Jednak nawet najnowocześniejsze urządzenie nie zastąpi, przynajmniej dzisiaj, dobrego operatora.

Z pana słów wyciągam wniosek, że placówki medyczne powinny się specjalizować w procedurach medycznych. Oraz taki, że nieuchronna jest pewnego rodzaju centralizacja.

Zgadzam się, dążymy do tego. W naszej warszawskiej klinice ortopedycznej, od samego początku mojej pracy, dążyliśmy do wytworzenia podspecjalizacji: żeby była grupa najlepsza w operacjach kolana, inna, najlepsza w operacjach stawu biodrowego itd. Mamy również zespół kręgosłupowy, same wąskie specjalizacje, ale uważam, że to działa, potrafimy sobie, jako zespoły, poradzić z każdym problemem. Natomiast zespoły, które pełnią funkcję stricte usługową wobec danego terenu – np. w urazówce, leczeniu złamań – nagle pragną podnieść swój prestiż wykonując zabiegi bardzo specjalistyczne; robią błąd – często takie zabiegi kończą się źle i nie bardzo wiadomo, co zrobić z takim pacjentem. Żeby była jasność: ja nigdy nie odmawiam, każdą prośbę kolegów dotyczącą np. popsutego implantu kieruję do naszego ośrodka, ale – nie ukrywam – jest to dla nas obciążenie finansowe, musimy negocjować z NFZ, żeby takich pacjentów rozliczać indywidualnie. Dobra wiadomość jest taka, że jeśli zdarza się pacjent, który musi zostać zoperowany w technice 3D, to ubezpieczyciel zwraca nam środki wydane na taki zabieg. Niedawno, na zjeździe Polskiego Towarzystwa Ortopedii Onkologicznej, rozmawialiśmy na temat tego, żeby ośrodki, zajmujące się guzami pierwotnymi, przerzutowymi, także u dzieci, miały jasno zdefiniowane zasady postępowania, aby nikt, kto nie ma dostatecznej wiedzy i doświadczenia, nie brał się za leczenie, gdyż może popełnić wiele błędów, za które zapłaci pacjent. Lepiej tych pacjentów skierować do referencyjnych ośrodków, zresztą jest to procedura anglosaska, która działa.

Czytałam, że w USA najmniej powikłań, a więc największe sukcesy, ma klinika, która specjalizuje się w operacjach przepuklin wszelkiego typu. Czy to jest droga, którą powinniśmy pójść?

Zgadza się – powinniśmy dążyć do wąskich specjalizacji. Jeśli ktoś koncentruje się przez całe lata na konkretnej grupie operacji, ma rezultaty. Nasz ośrodek – a mówię tu o Oddziale Ortopedii i Endoprotezopolastyki, którego jestem szefem – koncentruje się na endoplastyce stawu biodrowego, kolanowego oraz onkologii narządu ruchu, zwłaszcza guzów typu przerzutowego. Rocznie wykonujemy ok. 1200 operacji, z czego – podkreślam – ponad 520 to są zabiegi rewizyjne, czyli naprawcze uszkodzonych implantów. Jesteśmy – poza Otwockiem – liderem w tym obszarze. Niemniej jednak to nie jest wyścig, najważniejsze w naszej robocie, to to, że pacjenci do nas nie wracają, gdyż potrafimy te uszkodzenia skutecznie naprawiać. Przy czym dodam, że ci pacjenci, których operujemy z powodu uszkodzonej endoprotezy, zazwyczaj nie byli operowani w naszej klinice. Owszem, zdarzają się, takie przypadki, ale jest ich zaledwie ok. 5 proc. wobec tych, których dostajemy do zoperowania powtórnego z innych ośrodków. Jest jeszcze taka wąska grupa pacjentów, którzy byli operowani z powodu nowotworów pierwotnych w Instytucie Matki i Dziecka – im były zakładane bardzo skomplikowane implanty rosnące. Ci pacjenci przekroczyli już okres dziecięcy, stali się dorosłymi osobami i, niestety, te implanty po dwudziestuparu latach użytkowania po prostu się psują, a, jako że ci pacjenci przestali być dziećmi, zostali pozostawieni ze swoimi kłopotami sami sobie. Na szczęście mamy taką niepisaną umowę z Instytutem Matki i Dziecka, z której wynika, że przejmujemy od niego leczenie ich dawnych pacjentów, a te zużyte implanty naprawiamy razem z lekarzami Instytutu. To fantastyczna sprawa, ci pacjenci mają pewność, że, gdyby im się wydarzyło coś złego to mają do dyspozycji drugi ośrodek, który im pomoże w leczeniu. Faktycznie, nasza współpraca owocuje coraz większą liczbą operacji. Wyjaśniam: coś, co jest sztuczne, mechaniczne, po latach używania musi się popsuć, to jasne – tak, jak w samochodzie co jakiś czas wymieniamy zużyte podzespoły, tak samo to działa w przypadku człowieka i implantów.

Co to są implanty rosnące?

To bardzo ciekawe zagadnienie: proszę sobie wyobrazić, że u dziecka mamy do czynienia ze złośliwym nowotworem pierwotnym kości, konieczne jest usunięcie ogniska nowotworowego, wraz z np. jedną trzecią długości kończyny. W to miejsce wstawiamy endoprotezę, ale przecież dziecko rośnie, wydłużają się jego kości, więc ten implant także musi „rosnąć” wraz z dzieckiem – i tak się dzieje, na zasadzie teleskopowego wydłużania się protezy. Kiedyś ten „teleskop” był wydłużany mechanicznie: należało wykonać cięcie w kończynie i po prostu za pomocą klucza poprzecznego tę protezę rozciągnąć. Dzisiaj technologia poszła do przodu: mamy podskórny silniczek elektromagnetyczny i za pomocą czegoś w rodzaju pilota uzyskujemy pożądaną długość. Dzięki temu taki 8- czy 12-latek nie będzie miał nierówności kończyny, ponieważ ta kończyna będzie płynnie i bezinwazyjnie z nim „rosła”. Natomiast w momencie, kiedy ten pacjent przekroczy wiek ok. 20 lat, a może i później – w wieku 30 czy 40 lat – ta proteza może się po prostu popsuć, gdyż uszkodzeniu ulegnie jakiś mechanizm czy wytrze się wkładka polietylenowa. Wówczas musimy dokonać konwersji i zastąpić całą kość implantem sztucznym: wymieniamy np. całą kość udową, w której połowa jest endoprotezą, a połowa naturalną kością, na tzw. total femur, czyli sztuczną kość udową – takie zbiegi są u nas przeprowadzane i nie są to pojedyncze przypadki. Pochwalę się tutaj osiągnięciem moich kolegów z Instytutu Matki i Dziecka, którzy przeprowadzili pionierską operację u dziecka, które urodziło się z nowotworem kości ramiennej. Kiedy dzieciak miał osiem miesięcy usunięto całą kość ramienną i zastąpiono ją implantem wydrukowanym w technice 3D. Niestety, tak mała kosteczka nie mogła być rosnącym implantem, z tego powodu, że nikt na świecie nie przygotował tak małego silniczka, w związku z tym dopiero bodaj po trzech latach można było wymienić ten implant - cieniutki niczym zapałka - na implant rosnący. Lekarze zostali nagrodzeni za ten zabieg „Złotym skalpelem”.

Pan także jest laureatem tej nagrody. Za co została przyznana?

Za zrobienie w 2019 r. pierwszej na świecie operacji z użyciem protezy custom made, przy użyciu okularów do rozszerzonej rzeczywistości, to było połączenie dwóch bardzo zaawansowanych technologii. Okulary pozwalają na zwizualizowanie całego projektu operacji, w tych okularach mam wszystko, krok po kroku, nie muszę się rozpraszać, odchodzić od stołu, żeby zajrzeć do instrukcji – wszystko mam przed oczyma, mogę przesuwać plan operacji za pomocą komend głosowych lub przy użyciu haptyki (dotyku – PAP), wracać do obrazów, wyników badań etc.. Mogę też w 3D wizualizować to, co jest wewnątrz ciała. Wszystko to bardzo ułatwia pracę i pozwala zaoszczędzić masę czasu.

Właśnie minęło pięć lat od tej pierwszej operacji, w tym czasie ten projekt ewoluował i razem z inżynierami dokonujemy wręcz cudów, jeśli chodzi o opracowanie cyfrowe obrazu tomografii komputerowej czy obrazu z rezonansu magnetycznego. Nie tylko w ortopedii, ale także w kardiologii, neurochirurgii czy chirurgii kręgosłupa – te wizualizacje komputerowe dają fantastyczne wyobrażenie o polu operacji; w czułych regionach organizmu zmniejszają ryzyko powikłań. Ideałem będzie spięcie w przyszłości tych okularów z ramieniem tomografu komputerowego – wówczas będziemy mieć nie obraz wcześniej wgrany, jak teraz, tylko będziemy mieć podgląd w czasie rzeczywistym, będę więc widział, jak idę nożem, czy dokonuję wkręcenia śrubki, czy tam nie ma obok jakiegoś naczynia krwionośnego, jak się układają struktury nerwowe. W przypadku operacji kręgosłupa będę widział, czy wkręcana śruba nie będzie przechodziła przez kanał kręgowy, czy nie będzie uszkadzała innych czułych struktur.

To będzie wielki skok, który poprawi nie tylko komfort pracy lekarzy, ale też przełoży się na bezpieczeństwo pacjentów.

I znacznie ułatwi kształcenie młodych operatorów. My musieliśmy do swojej wiedzy i sprawności dochodzić inaczej, korzystać z rozbudowanej wyobraźni, natomiast tego typu urządzenia będą fantastycznymi trenażerami – podobnie, jak symulator lotu dla pilotów. Jestem szczęśliwy, że wprowadzaliśmy tę technologię w naszej części Europy, napisaliśmy artykuł na ten temat, „The Use of Mixed Reality in Custom-Made Revision Hip Arthroplasty: A First Case Report”, opisujący ten rodzaj operacji – jeśli ktoś jest zainteresowany, można go ściągnąć z PubMed-u

Rozmawiała: Mira Suchodolska.